Приложение № 1
Индивидуальный
№
«
»
Директору
(наименование ОО)
20 г .
(Ф.И.О. последнее – при наличии)
Решение руководителя
(Ф.И.О. последнее – при наличии родителя
(законного представителя) или
поступающего)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ НА ОБУЧЕНИЕ
Прошу зачислить в
класс БМАОУ СОШ № 32 ребёнка
(Ф.И.О. (последнее – при наличии) ребенка)
Дата рождения ребенка:
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка:
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
1. ФИО (последнее – при наличии):
Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии):
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:
2. ФИО (последнее – при наличии):
Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии):
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:
В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-Ф3
«Об образовании в Российской Федерации» даю согласие на обучение и воспитание моего
несовершеннолетнего ребенка на
языке; на изучение
родного языка из числа языков народов Российской Федерации:
.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением
психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенкаинвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (подчеркнуть) –
есть / нет.
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
Руководствуясь частью 3 статьи 55 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-Ф3
«Об образовании в Российской Федерации», и на основании рекомендаций ПМПК от
«
»
20
г. №
заявляю о согласии на обучение своего
ребенка по адаптированной образовательной программе.
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере
лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о
государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
правами и обязанностями обучающихся ознакомлен (а).
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
Дата подачи заявления: «
(Ф.И.О. заявителя)
»
20
г.
(подпись заявителя)
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка)
даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего
ребенка, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при
этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в
Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на
передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными
документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует
бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент по соглашению
сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение
отзывается письменным заявлением. По письменному запросу имею право на получение
информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14
Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»).
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006
№ 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных
данных мне разъяснены.
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
Расписку, содержащую информацию регистрационном индивидуальном номере
заявления о приеме на обучение ребёнка в образовательную организацию, о перечне
представленных документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за
прием документов, и печатью получил(а).
(Ф.И.О. заявителя)
(подпись заявителя)
