Директору БМАОУ СОШ №32
Лыловой Ольге Валентиновне
от ______________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя
(законного представителя) ребенка)

Заявление
о зачислении на обучение по дополнительной общеразвивающей программе
Заявитель является родителем (законным представителем)
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

"___"________________ ________
(дата рождения)

место рождения обучающегося __________________________________________________,
место жительства ребенка: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(индекс, область, город, улица, дом, корпус, квартира)

прошу зачислить ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося)

в кружок (студию, секцию, объединение) по дополнительной общеразвивающей программе
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Номер сертификата ПФДО: _______________________________
Данные о родителях (законных представителях):
Мать:
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Отец:

_____________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Законный представитель ребенка:
_____________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
__________________
(Дата)

______________________________
(подпись заявителя)

С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со
свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а).
__________________
(Дата)

_______________________
(подпись заявителя)

Я, _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка)

даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего
ребенка, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление,
изменение),
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при
этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в
Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации
третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих
органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент по соглашению
сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение
отзывается письменным заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся
обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ).
__________________
(Дата)

_______________________
(подпись)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты
персональных данных мне разъяснены.
__________________
(Дата)

_______________________
(подпись)